2022年4月10日 星期日
大拇指基底關節炎 - 111年度春季骨科醫學會
大拇指基底關節炎 (Basal joint arthritis) 是手部第二常見的關節炎，好發於中年後的女性，常因經年累月的勞務或鬆弛的關節韌帶而造成拇指在做捏(pinch)或抓握(grasping)時疼痛無力，嚴重者甚至造成拇指變形，虎口張不開。
本次醫學會針對這個疾病做了一場專題研討會，從拇指基底關節的解剖構造、疾病的介紹及評估、各種治療的利與弊做了詳盡的討論。
病生理及解剖構造
基底關節是一個雙凹的馬鞍型結構，骨性結構本身並沒有提供太大的穩定性，而是靠周邊的13條韌帶，大略可分成四組，包括最重要的anterior oblique (volar beak) ligament、intermetacarpal ligament、posterior oblique ligament、dorsoradial ligament。當我們大拇指捏住一公斤的物品時，基底關節要承受13倍的力量，這也是為什麼這個地方這麼容易發生關節炎。
治療
七成病患可藉由保守治療，包括消炎止痛、護具保護以及注射治療而獲得緩解。然而若保守治療無效，根據疾病的階段而有不同的治療選擇。早期(第一期及第二期)可選擇關節鏡清創、掌骨截骨矯正以及韌帶重建；晚期(第三及第四期)治療選項有單純的大多角骨(trapezium)部分或完全切除、大多角骨切除加上韌帶重建或懸吊、以及關節融合。目前並沒有證據指出哪一種治療是最好的，只能根據各種手術的利與弊，醫師和患者共同做出最合適的治療選擇。
截骨矯正
單純的大多角骨切除
- 透過背側閉鎖性截骨術改變力線角度，將受力位置從中央底部移向背側
- 適用於疾病早期，保留關節下改善疼痛，且不影響將來的救援性手術
- 若有關節半脫位、韌帶過度鬆弛、不穩定或晚期關節炎則不適合使用
- 將嚴重磨損的大多角骨切除
- 手術簡單
- 有第一掌骨下沉的疑慮，雖然文獻上指出不影響病患滿意度，大多數骨科醫師仍不放心，會加上額外的手術來穩定關節
- 美國手外科醫師最常使用的術式
- 使用FCR或PL做韌帶重建，多餘的肌腱充填在關節之間，能夠改善疼痛同時穩定關節
- 缺乏高品質的證據證明其優於其他術式，傳統上認為和關節融合相比，關節力量較差
- 最傳統治療方式，適用於骨質良好或是年輕勞工需要力量者
- 併發症高，有5~20%的機率發生骨不癒合、感染等
- 若選擇此術式，盡量使用穩定的固定方式
- 較新的術式，在第一和第二掌骨之間加上懸吊，防止可掌骨下沉疑慮
- 懸吊的方向由第一掌骨底部2mm往第二掌骨
- 手術簡單速度快，但有掌骨骨折的案例報導，且懸吊系統長時間可能會造成骨隧道侵蝕的可能
討論
Q：關節鏡手術在基底關節炎扮演的角色?
A：上述的術式都可輔以關節鏡手術治療，除了傷口較小之外，還可以針對大多角骨內側的骨刺作良好探查並清除，對於關節的復位有很大的幫助。
Q：韌帶填充是否有額外固定?
A：可單純放置在關節內，不額外固定；也可打鉚釘將韌帶球固定在關節中。
Q：關節融合及其他術式在活動及力量的差異?
A：傳統上認為關節融合術後力量較強但活動度較差，但近年文獻並不一致，各種術式並沒有孰優孰劣，但關節融合的高併發症是必須考量在內的。
Q：大多角骨切除要切多少? 韌帶要取哪一條?
A：尚無定論，原則是希望切的夠同時保留更多的骨頭，一般要到馬鞍的底部，或甚至1/4。取的韌帶包括FCR或PL，甚至有人使用APL，韌帶重建的方式也是五花八門，個人偏好取部分FCR，肌腱較粗，繞過掌骨後仍有足夠的量做充填。
本次手外科學會對此主題做了詳盡完整的規劃及討論，收穫良多。
2022年3月31日 星期四
關於退化性膝關節炎，你該知道的6件事
1. 退化性膝關節炎是什麼?
顧名思義，為一退化疾病導致關節軟骨逐漸磨損流失，年發生率約240/100,000。人每天不停的活動，因此關節自然會磨損。退化性關節炎是無法回復的。我們只能控制症狀，讓病情不要繼續惡化，或延緩惡化的程度！
分級 (0~4級)
第0級 - 沒有間隙狹窄
第1級 - 軟骨輕微磨損
第2級 - 關節間隙輕微狹窄 + 明顯骨刺形成
第3級 - 關節間隙明顯狹窄 + 輕微變形
第4級 - 關節間隙更狹窄 +變形
2. 為什麼我會得退化性膝關節炎?
退化性關節炎的危險因子分成
可改變的
關節創傷
需要反覆膝蓋彎曲伸直的職業
肌肉無力
體重過重
代謝性疾病 - 中心型肥胖, 三高
不可改變的
性別 (女性容易發生)
年紀
基因
種族
3. 發生退化性關節炎怎麼辦?
一旦發生退化性關節炎，可以控制的方法包括 A. 日常保健 (減重 + 運動) B. 口服(保健食品 + 藥物) C.關節注射
4. 我該吃什麼?
保健食品:
A. 補充鈣質 + 維他命D (每日1000 IU)
B. 葡萄糖胺/ 軟骨素
軟骨的組成成分，療效仍有爭議，可在軟骨細胞還有功能時嘗試
C. UCII (非變異性第二型膠原蛋白)
低溫萃取自雞胸軟骨而得到，軟骨的重要成分
「維骨力」= 葡萄糖胺 ?
義大利Rotta藥廠的專利名稱，主要成分是葡萄糖胺硫酸鹽（glucosamine sulfate），一般民眾把所有葡萄糖胺（glucosamine）為主要成分的產品，都叫做「維骨力」
藥物:
A. 止痛藥 (無消炎成分): 普拿疼及鴉片類藥物
B. 消炎藥 (非固醇類抗發炎藥物)。
第一代: 容易消化性潰瘍, 影響腎功能。
第二代: 大於60歲骨關節炎患者或有消化道潰瘍病史的患者，健保給付
5. 我該如何減緩惡化?做什麼運動才好?
日常保健要減少膝蓋負荷，最重要的是減重、避免蹲跪、減少上下樓梯次數。
運動可選擇游泳、太極拳及踩腳踏車等對膝蓋低衝擊性的運動，最重要的是鍛鍊股四頭肌，可透過重量訓練或靠牆半蹲來訓練。
運動時注意關節的保暖，包括暖身及護具使用等。
6. 關節注射有哪些選項?
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玻尿酸
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潤滑關節，效果因人而異
健保規定: 同一院所追蹤半年，始可給付
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消炎止痛
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止痛效果好，但作用短暫
不建議頻繁施打 (短多長空)
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PRP (高濃度血小板血漿)
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促進軟骨細胞（chondrocyte）以及幹細胞（stem cell）增生
對初期關節炎效果較顯著
療效無統一說法
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當然，膝蓋關節炎若進展到第三或第四期，就需要考慮手術介入，但隨著手術技術及科技進步，不論是保膝手術或微創關節置換，病人都能獲得良好的改善。
2022年3月27日 星期日
手指卡住無法伸直——板機指
板機指最常見就是手指頭難伸直，甚至需要另一隻手幫忙「扳開」。過去除了家庭主婦、美髮師、用電腦的上班族等常使用到手指的職業深受困擾外，近年3C產品的普及，年輕人長時間玩手遊、追劇，成為板機指的好發新族群！
(勘誤: 上左圖肌腱韌帶標示相反)
若症狀嚴重但不想進手術室開刀怎麼辦? 微創手術，可以在門診微小針頭放鬆肌鍵，可立即見效，沒有開刀傷口，詳請可洽醫師門診!
2021年12月29日 星期三
手腕疼痛一直沒有好? 不可忽視的三角纖維軟骨損傷
三角纖維軟骨(triangular fibrocartilage complex, TFCC)的受傷是手腕疼痛常見的原因，常見的受傷機轉包括跌倒手腕撐地、運動傷害(握球拍或棍棒的運動最常見)或是因反覆使用手腕造成的退化。三角纖維軟骨一旦受傷，會造成手腕痠痛無力，翻轉手腕(擰毛巾、轉門把)時疼痛或發出聲響，嚴重者甚至影響手腕的穩定性以及活動度。
三角纖維軟骨是什麼?
位於手腕尺側(小指側)的一群韌帶及纖維軟骨組成的結構，負責手腕的穩定性。雖然結構複雜，但可粗略分成深層及淺層的結構，淺側附著於尺骨最凸的地方；深層附著於尺骨中央窩。兩者中又以深層的受傷最為重要，目前的研究指出深層的受傷對於手腕的穩定性有較大的影響，且此處血流供應較少，保守治療不易癒合。
三角纖維軟骨受傷如何診斷?
一旦手腕疼痛有前述的症狀，建議及早就醫，醫師根據臨床症狀及理學檢查可高度懷疑三角纖維軟骨的損傷，兩個最常見的檢查包括三角纖維軟骨擠壓測試(TFCC compression test)和尺側中央窩徵象(ulna fovea sign)。
影像方面，初步可藉由X光排除骨頭結構的異常，而超音波和核磁共振則用來評估受傷的位置及結構，有助於治療的方向。手腕關節鏡探查則是最終的診斷手段，可在關節鏡下直接測試三角纖維軟骨的品質及受傷程度，為診斷的黃金標準。
三角纖維軟骨受傷如何治療?
保守治療
大多數的三角纖維軟骨受傷治療的第一步都是四到六周的保守性治療，包括適度的休息，合適的輔具固定以及避免造成三角纖維軟骨壓力的動作。若症狀有所改善，可搭配適當的復健運動，在不造成疼痛的情況下強化手腕周邊的肌力。
增生療法
此外，患者也可以嘗試增生療法，進行高濃度葡萄糖水或是自體血小板血漿(PRP)的注射，對於患者的症狀及功能可以有明顯的改善。
手術治療
一旦接受保守治療後症狀仍持續未改善，或者伴隨手腕關節不穩定，則需手術的介入。手術的方式可使用微創的關節鏡手術，藉由兩個3mm的傷口，有效地評估三角纖維軟骨的受傷情況，做適當的清創及修補。
根據受傷的位置及醫師的習慣，可以採用由內到外(inside-out)或外到內(outside-in)、經骨(trans-osseous) 或不經骨的縫合技巧，搭配手腕專用的鉚釘做深層的縫合固定。
若伴隨手腕關節嚴重的不穩定，需進一步進行三角纖維軟骨的重建以及評估尺骨的長度做適當的截骨縮短手術。
隨著醫療的進步以及手術器械的進展，許多過去無法處理的病灶現在都能有良好且全面的治療計畫，患者若有手腕相關的疼痛，甚至影響到日常生活，可及早就醫獲得適當的處置。
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